Wahlscheinantrag für die Bundestagswahl am 24.09.2017

Bitte nur ausfüllen und an uns absenden, wenn Sie nicht in dem auf Ihrer Wahlbenachrichtigungskarte angegebenen Wahllokal, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.
Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übernommen werden, insofern also dem Datenschutz keine Rechnung getragen ist.

Antrag auf Briefwahl/Erteilung eines Wahlscheines.
(Die mit * markierten Felder sind unbedingt auszufüllen!)

* Name
* Vorname
* Straße / Hausnummer
* PLZ und Ort
* Geburtstag
* Wahlbezirksnummer
* lfde.Nr. im Wählerverzeichnis

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines

Der Wahlschein mit Briefwahlunterlagen ohne Briefwahlunterlagen

soll an meine obige Anschrift geschickt werden
soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:

Abweichende Adresse
Straße / Hausnummer
PLZ und Ort
Land

wird von mir abgeholt.


Das Formular das nun erstellt wird drucken Sie einfach aus und schicken es an die im Formular angegebene Adresse (Fax oder Post)