Wahlscheinantrag für die Kommunalwahl am 06.03.2016

Bitte nur ausfüllen und an uns absenden, wenn Sie nicht in dem auf Ihrer Wahlbenachrichtigungskarte angegebenen Wahllokal, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen
wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übernommen werden, insofern also dem Datenschutz keine Rechnung getragen ist.

Antrag auf Briefwahl/Erteilung eines Wahlscheines
(Die mit * markierten Felder sind unbedingt auszufüllen!)

* Name
* Vorname
* Straße / Hausnummer
* PLZ und Ort
* Geburtstag
* Wahlbezirksnummer
* lfde.Nr. im Wählerverzeichnis

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines.


Der Wahlschein mit Briefwahlunterlagen ohne Briefwahlunterlagen

soll an meine obige Anschrift geschickt werden
soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:

Abweichende Adresse
Straße
PLZ und Ort
Land

wird von mir abgeholt.


Wenn alle Angaben, soweit vorhanden, richtig eingetragen sind, können Sie Ihre

, oder Ihre Eingaben